Kort voordat het rapport van de commissie Deetman uitkwam, was er nog een ander heel belangrijk rapport in het licht van het voorkomen van misstanden bij Instituten. Het was afkomstig van de Nationale Ombudsman. En het betrof zijn rapport over de gebeurtenissen rondom baby Jelmer in Groningen. Het ziekenhuis was daarbij zwaar in de fout gegaan. De ouders werden vervolgens misleid en van het kastje naar het muurtje gestuurd.  De Inspectie voor de Volksgezondheid speelde vervolgens ook een uiterst dubieuze rol door een kritisch rapport over de gebeurtenissen in Groningen te vervangen door een “niets aan de hand”- rapport. Terecht dat de Nationale Ombudsman over zowel het gedrag van het ziekenhuis in Groningen als van de Inspectie voor de Volksgezondheid in het openbaar in niet mis te verstande woorden schande sprak.

Natuurlijk is het zo dat hoe groot het aantal misstanden ook geweest is bij die Katholieke Kerk in de gerapporteerde jaren, het betrof toch maar een klein percentage van de priesters. Maar een veel groter deel van die kerkambtenaren (en zeker ook een belangrijk deel van de verantwoordelijken) moet kennis gehad hebben van die misstanden. En zij besloten bewust of onbewust dat het belang van het instituut (Kerk) groter was dan het belang van de (bestaande en toekomstige) slachtoffers.  Daardoor kregen buitenstaanders geen zicht op wat zich achter de facades afspeelde.

Maar dit is niet uniek voor de Katholieke Kerk. Bij andere instituties zoals gezondheidszorg en justitie is in feite hetzelfde het geval. In Nederland overlijden jaarlijks meer dan 1500 mensen door fouten in het ziekenhuis en meervouden ervan lopen onherstelbare schade op. Baby Jelmer is daar een voorbeeld van en ook mijn zoon Marc, nu bijna tien jaar geleden. De fouten die toen bij hem gemaakt zijn kunnen het best beschreven worden als “het niet houden aan afgesproken procedures” en “simpele onderlinge communicatieproblemen”.  Nadat het duidelijk was dat mijn zoon door die fouten een dwarslaesie had opgelopen heeft men zich vervolgens niet gehouden aan de in het ziekenhuis zelf vastgestelde procedures om fouten te melden bij de interne klachtencommissie, noch heeft men direct het complete dossier overhandigd. (Toen dat veel later wel gebeurde was er o.a. tegen alle regels in typex gebruikt om delen onleesbaar te maken).

Totdat ik die ervaring heb gehad had ik een hoge dunk van instituten als de gezondheidszorg. Dezelfde hoge dunk die katholieken tot niet lang geleden ongetwijfeld voor de religieuze ambtsdragers hadden. Maar sinds ik die ervaring had gehad met de fouten bij mijn zoon en me er sindsdien uitgebreid verder in heb verdiept stel ik vast dat er niet alleen veel fouten worden gemaakt,  maar dat er bijna een zelfde soort zwijgcultuur is als bij de Katholieke kerk. Natuurlijk is men van goede wil en doet men zijn best. Maar men weet van de fouten die gemaakt worden en ook waarom dat zo is, maar doet er weinig aan. En als de gevolgen van de misstanden zichtbaar zijn (zoals bij baby Jelmer) dan doet men er alles aan om dit voor de buitenwereld en de betrokkenen verborgen te houden. Men probeert hierdoor het belang van het instituut hoog te houden, ook als individuen hier schade door lijden.

Als in de luchtvaart men zich net zo slecht aan afgesproken procedures zou houden als in de gezondheidszorg in Nederland dan zouden er dagelijks tientallen vliegtuigen naar beneden storten. En het trieste is dat er helaas, ondanks alle geruststellende woorden, weinig aan verandert.

Bij justitie is hetzelfde laken een pak. Lees nog maar eens de dossiers van de zaken als de Schiedammer Parkmoord, de Puttense moordzaak en de zaak van Lucia de B. Een dusdanige opeenstapeling van fouten en het zich niet houden aan afgesproken procedures dat het volledig ondenkbaar is dat het tot maar een paar zaken beperkt is gebleven. Mijn schatting is dat er in Nederland op dit moment minimaal 50 mensen langdurig vast zitten in de gevangenis die onschuldig zijn. Maar dergelijke fouten worden niet gecorrigeerd omdat het belang van het instituut groter is dan het belang van het individu. Openbaar Ministerie en de Hoge Raad hebben daar een grote weerzin tegen. (Lucia de B. en de twee van Putten zijn alleen maar vrijgesproken door de vasthoudendheid van buitenstaanders. En in Schiedam is het gebeurd doordat de echte dader plotsklaps bekende. En zelfs toen heeft het OM nog weken gepoogd het onder de pet te houden).

Hoe graag je het ook anders zou willen, instituten zijn er niet goed in om hun eigen fouten onder ogen te zien. Men doet er juist alles aan om die te verdoezelen. Het probleem daarbij is dan juist dat de hoognodige maatregelen die nodig zijn om dergelijke fouten naar de toekomst toe te voorkomen,  niet worden genomen. De bestaande praktijken blijven gehandhaafd.

Op dat punt is de situatie in Nederland ronduit slecht te noemen. Kijk hoe we met klokkenluiders omgaan. Ze worden dusdanig door de instanties aangepakt, dat nieuwe klokkenluiders zich wel tien keer bedenken om naar buiten te gaan.

En interne instanties die onderzoeks- en correctietaken krijgen blijken vaak ook eerder aan het belang van het instituut zelf te denken dan aan het openbaar maken van een groot probleem. Zie het rapport van de nationale ombudsman over de Inspectie van de Gezondheidszorg over baby Jelmer. En als ik hoor dat de nationale recherche onderzoek doet naar misstanden bij politie, openbaar ministerie of rechters dan weet ik al zeker dat de onderste steen niet boven komt. Zo is men nu al 2 jaar (sic) bezig om n.a.v. de aangifte van Chipshol te komen tot besluitvorming inzake de vervolging van rechter Westerberg inzake meineed.

Het is van groot belang dat er onafhankelijke instanties komen die mogelijke misstanden bij (semi-)overheidsinstanties onderzoeken. Waar klokkenluiders en anderen terecht kunnen komen om  hun ervaringen te melden en zaken aanhangig te maken. Een instantie, zoals de Nationale Veiligheidsraad , die dan de mogelijkheid heeft onderzoek te doen en mensen te verhoren. Maar de weerzin hiertegen, ook bij de politiek verantwoordelijken in Nederland, is groot. Met de mond wordt er nog wel wat beleden dat men onderzoek doet, maar in werkelijkheid dekt men zoveel mogelijk van de fouten toe.

In Engeland is er bij voorbeeld sinds 1997 een dergelijke onafhankelijke instantie m.b.t. tot afgesloten  strafzaken (CCRC). Vanuit die onafhankelijke positie worden jaarlijks 25 mensen vrijgelaten uit de gevangenis omdat ze daar ten onrechte zaten. Met als resultaat dat het vertrouwen in de rechtsstaat in Engeland daardoor gestegen is. (Naar Nederlandse verhoudingen zouden dat er ongeveer 5 per jaar zijn, terwijl dat in werkelijkheid minder dan een half per jaar is.

Mijn doel van deze onafhankelijke instanties in de gezondheidszorg, openbaar bestuur en justitie, is niet om primair de verantwoordelijken te straffen.  Maar om ervoor te zorgen dat dergelijke fouten in de toekomst niet meer gemaakt worden. Want als je werkzaam bent in zo een instituut en je weet dat er de mogelijkheid bestaat dat aan het eind van de rit vreemde ogen kijken naar wat je gedaan hebt dan is dat veel dwingender dan als je weet dat bij mogelijke problemen je toch wel de hand boven het hoofd wordt gehouden door collega’s of verantwoordelijken.

Het is makkelijk (hoewel zeker ook terecht) om nu pijlen te richten op verantwoordelijken binnen de Katholieke Kerk. Maar je laat zien dat je de lessen hiervan pas goed hebt begrepen als je misstanden die bestaan binnen andere instituties ook zoveel mogelijk probeert te voorkomen. En daarvoor zijn onafhankelijke onderzoeksinstanties cruciaal.

Hij richtte zich op 250 zaken in de VS waarin iemand, die veroordeeld was , alsnog is vrijgelaten omdat onomstotelijk bewezen is dat de veroordeelde de dader niet geweest is. Het betrof met name zware zaken uit de tachtiger en negentiger jaren. Zaken waarin sprake was van verkrachting al dan niet met moord en waarbij langdurige gevangenisstraf werd gegeven of de doodstraf.  Want bij die zaken is er genetisch materiaal verzameld. En als die bewaard is gebleven, wat lang niet altijd het geval is,  dan was het mogelijk om via DNA-onderzoek in relatie met de rest van het bewijs alsnog de onschuld te bewijzen, mits rechters daar ruimte voor gaven.

Vervolgens heeft Garrett samen met zijn studenten van die 250 zaken zoveel mogeljik informatie verzameld. Niet allen door het bestuderen van  de beschikbare dossiers, maar ook door met betrokkenen te praten.  Vervolgens zijn alle resultaten gecodeerd en in statistische overzichten geplaatst. Op deze site van de Universiteit waar Garrett werkzaam is, heeft hij alle relevante informatie van deze 250 zaken geplaatst. (Hier tref je een uitgebreide bespreking van het boek aan in de New York Times).

De onschuldig veroordeelden hebben gemiddeld 14 jaar gevangen gezeten en alleen al via het DNA-onderzoek was in 45% van de gevallen duidelijk wie de dader indertijd wel was geweest.

In het boek combineert Garrett de statistieken van de 250 zaken en de gebeurtenissen bij afzonderlijke zaken, die als voorbeeld dienen van hetgeen uit de statistieken blijkt. Dit geeft een extra sinistere laag aan de afzonderlijke voorbeelden, die je vaak toch al met afschuw leest. Je weet namelijk dat het niet slechts 1 keer is gebeurd, maar vele malen meer dan bij deze 250 zaken. En dat is helemaal schrijnend als je beseft dat de zaken die via DNA alsnog konden worden hersteld van alle langdurige veroordelingen voor verkrachting, geweld en/of  moord maar slechts een fractie is van alle zaken en dat bij die zaken (vermoedelijk) niet meer te bewijzen is of iemand onschuldig is veroordeeld. Terwijl er geen enkele reden is om aan te nemen dat alle fouten die gemaakt zijn bij deze 250 zaken bij andere zaken niet zijn gebeurd. Het zou mij niet verbazen als het echte aantal onschuldig langdurig of ter dood veroordeelden in de USA een honderdvoud betreft van deze 250.

In de afzonderlijke hoofdstukken gaat Garrett in op de verschillende soorten fouten die er bij deze 250 zaken zijn gemaakt. Hoewel het Amerikaanse juridische systeem nogal verschilt van de Nederlandse, j veroorzaakte dit boek  bij mij een schok van herkenning. Ik heb de afgelopen jaren niet alleen de Schiedammer Parkmoord en de Deventer Moordzaak diepgaand bestudeerd, maar  ook de boeken gelezen van Derksen, Wagenaar, Van Koppen, Israels en Crombag, waarin circa 15 spraakmakende Nederlandse zaken werden behandeld. Schokkend is dan dat  vrijwel alle grove fouten die door Garrett worden behandeld in zijn boek  ook in  Nederlandse strafzaken voorkomen . Die verschillen in het systeem van het strafrecht tussen de VS en Nederland maken blijkbaar weinig uit m.b.t. de beschreven problematische aanpak van Openbaar Ministerie, politie,  forensische onderzoekers, advocaten en rechters. Het is, zo lijkt het, blijkbaar inherent aan een systeem dat gericht is op het achter de tralies krijgen van degenen die door de verschillende instanties verdacht worden een ernstige misdaad hebben gedaan. En waar te weinig waarborgen zijn ingebouwd om ook goed onderzoek te doen naar de mogelijke onschuld van de verdachte.

In mijn verdere bespreking van het boek zal ik de belangrijkste fouten beschrijven die Garrett heeft vastgesteld. Het zijn dus fouten die bij een –groot- deel van die 250 zaken uit het dossier zijn vastgesteld. In het boek wordt het schrijnend geïllustreerd door wat er bij bepaalde afzonderlijke  zaken is gebeurd.

Belangrijk is bij het onderstaande te beseffen dat het dus 250 zaken betrof waarvan het zeker is dat de betrokkene(n) onschuldig zijn veroordeeld:

1.  In 40 van de 250 zaken was er sprake van een bekentenis met daarin ook daderkennis, terwijl de betrokkene uiteindelijk toch niet de dader was.

Uit nader onderzoek in het dossier en gesprekken achteraf met betrokken is gebleken dat de   verdachte bekende omdat  hij  geestelijk en/of lichamelijk uitgeput was, al dan niet als gevolg van de hardhandige aanpak Dat verklaringen daderkennis bevatten   kwam  doordat de ondervragers de kennis van wat er gebeurd was in hun ondervraging als het ware inbouwden.  (“Is het niet zo dat het slachtoffer dit of dat deed?” werd door de ondervrager gezegd.  “Ja, dat was zo.” antwoordde de verdachte”.)  In een deel van de gevallen was de verdachte ook een zwakbegaafd iemand.

Als de verdachte later in de rechtszaal probeerde uit te leggen dat hij zijn bekentenis vals was  werd dat door de rechter en Openbaar Ministerie weggewoven/weggehoond en kwamen de ondervragers verklaren dat ze het toch echt uit de mond van de verdachte hadden opgetekend en hem correct hadden behandeld.

Rechters grepen ook niet in als het verhoor niet was uitgevoerd conform de voorschriften. Er waren geen opnamen beschikbaar, of later verdwenen. Er waren geen advocaten bij het verhoor aanwezig geweest. (In Nederland hebben de twee van Putten, Kees B. van de Schiedammer Parkmoord en Ina Post een bekennende verklaring afgelegd, terwijl inmiddels vastgesteld is dat zij onterecht veroordeeld zijn. Wordt het niet tijd om onder ogen te zien dat de uiteindelijke verhoormethoden, ook in Nederland, een vorm van geestelijk martelen is, waardoor mensen ook bereid zijn dingen te bekennen die ze niet gedaan hebben?

2 .Bij 75% van de zaken was er sprake van verkeerde identificatie door ooggetuigen.

Deels komt het door suggestieve procedures waarbij de ooggetuigen dusdanig werden “gestuurd”  dat zij  de verdachte wel moesten  kiezen en deels doordat het gebruik maken van ooggetuigen sowieso problematisch is. Vaak heeft men iemand maar kort gezien, of bevond men zich in een stress-situatie en/of vond de identificatie pas maanden later plaats. Wat daarbij ook opvalt dat in een deel van deze gevallen de ooggetuige in eerste instantie een persoonsbeschrijving gaf die fors afweek van degeen die uiteindelijk toch werd aangewezen als de dader. Vaak ook tijdens de rechtszaak zelf. Maar dat aanvankelijk een geheel ander signalement gegeven werd en ondanks instructies daarover van de  hoogste rechter in de VS lieten rechters dan toch die identificatie in de rechtszaal toe met een impact op de jury.

In feite hebben de ondervragers destijds er, bewust of onbewust, veel aan gedaan om de getuige de verdachte te laten “herkennen”, ook als het vanaf het begin duidelijk was dat hij  de dader of amper gezien had of een duidelijk ander signalement hadd gegeven.

(Het werkt soms ook andersom: In Nederland heeft het jongetje dat ook bijna in het Schiedamse  Park was vermoord een vrij gedetailleerde beschrijving gegeven van het gezicht van de dader. Kees B. leek daar absoluut niet op, maar de uiteindelijke dader Wik H. wel. Maar als informatie van een getuige niet past bij hetgeen het openbaar ministerie en politie wil bewijzen dan wordt die informatie genegeerd. Iets wat ook bij vele zaken van de 250 uit het boek van Garrett blijkt.)

3. Bij 61% van de gevallen waar een forensisch analist een getuigenis (beter: verklaring)aflegde (en dat gebeurde bij drie kwart van de zaken) was er sprake van fouten in diens  verklaring.

In al  die gevallen werd de forensische  deskundigenverklaring in het nadeel  van de verdachte gebruikt, de fouten ten spijt. Er is zowel sprake van het volkomen verkeerd presenteren van de bevindingen, dus andere dingen zeggen dan er gevonden zijn, of belangrijke informatie onder de pet houden, vaak informatie die ten voordele van de verdachte strekte, of misleidende bewoordingen te gebruiken.  Dat kwam mede omdat uit het onderzoek bleek dat de forensische onderzoekers in de laboratoria zichzelf beschouwde als lid van de politie of het Openbaar Ministerie en er veel aan wilde doen om de veroordeelde in de gevangenis te krijgen. In het Zwartboek NFI uit 2007 waar ik mede-auteur van ben zijn we op basis van 17 rapporten rondom de Deventer Moordzaak tot dezelfde conclusies gekomen over het werk van het NFI. Onderzoek dat kwalitatief ondermaats is (heeft niets te maken met wetenschap, alles werd gebruikt om toe te redeneren naar de schuld van de verdachte) en een gebrek aan onafhankelijkheid ten opzichte van het Openbare Ministerie. Die was niet alleen opdrachtgever en bepaalde daarbij wat er wel en niet werd onderzocht, maar had ook vooroverleg over de inhoud van de rapporten van het NFI en kon dus “bijsturen”..

Onderzoek dat wellicht de verdachte onomstotelijk zou vrijpleiten wordt niet uitgevoerd omdat het Openbaar Ministerie er niet in geïnteresseerd is. Zo is bij de Deventer Moordzaak Ernest Louwes in eerste instantie veroordeeld omdat een geurhond hem koppelde aan een mes dat op 1.5 kilometer van het huis van het slachtoffer was gevonden. Op het mes zat geen bloed of vingerafdrukken, dus het was helemaal niet zeker dat dit het moordwapen was. Op een eenvoudige manier was vast te stellen dat dit mes nooit het moordwapen had kunnen zijn, omdat de breedte van de gaten in de blouse van de weduwe smaller waren dan de breedte van de mes. Maar naar die informatie werd door het OM niet gevraagd en ook  het NFI maakte het OM daarop niet attent

Als je de diverse voorbeelden uit het boek leest dan weet je nog beter dat wat bij CSI wordt getoond weinig tot niets te maken heeft met hoe het werkelijk bij het forensisch onderzoek in de VS (of in Nederland) toegaat.

4. In 21% gevallen was er sprake van valse informatie gegeven door informanten.

In de helft van de gevallen betrof het gevangenen die verklaarden van de verdachte belastende, incriminerende informatie te hebben  gehoord  over de misdaad. In de andere helft waren het mede-beschuldigden of geheime informanten, die aangaven zeker te weten dat de verdachte de misdaad gepleegd had, hetzij omdat ze er zelf bij waren geweest of omdat hij het aan hen bekend had.

Vaak zat in die verklaringen ook nog informatie die een probleem oploste van het openbaar ministerie. Een hard alibi van de verdachte werd daarmee bij voorbeeld geëlimineerd.

Ondanks dat de mede-gevangenen en het openbaar ministerie ontkenden dat de informanten een beloning voor hun getuigenis kregen in de vorm van strafverminderin g of een lagere straf bleek bij het onderzoek van Garrett dat er sterke aanwijzingen waren dat dit toch gebeurd was.

Ook bevatte de verklaringen van die informanten vaak ook nog daderkennis, die dus ook ergens anders vandaan gekomen moeten zijn dan van de veroordeelde verdachte. (In dit kader kan je vraagtekens zetten bij de Nederlandse  kroongetuigenregeling, hetgeen politie en OM kan corrumperen en rechterlijke dwalingen in de hand kan werken; zie o.a. het proces “Passage”)

5. Slecht functioneren van de advocatuur

In 6% van de gevallen is er sprake geweest van een “guilty plea” van de verdachte (die dus later bleek onschuldig te zijn).  In de VS is er bij moordzaken in 70% van de gevallen sprake van een ‘’guilty plea”.  Dat gebeurt omdat men verwacht anders een zwaardere straf te krijgen. Uit het onderzoek onder die 6% die hun schuld hadden erkend bleek dat zij door hun advocaat werden  overtuigd om dat te doen, omdat ze anders zeker een zwaardere straf zouden krijgen.

Uit de verdere analyse van de zaken worden er vele fouten beschreven van de advocaten.)  Maar dat lijkt weer met name toe te schrijven zijn aan het feit dat ook in de VS de advocaat op een forse achterstand ligt ten opzichte van het OM.  Advocaten komen pas vaak in het beeld als er een verdachte is, maar dat houdt meestal in dat het onderzoek al een tijd aan de gang is. Daarnaast krijgt de advocaat niet de beschikking over alle informatie van het onderzoek en ook zijn er beperkingen in het onderzoek dat de advocaat zelf kan laten uitvoeren omdat er te weinig geld beschikbaar wordt gesteld vanuit de rechterlijke instantie (zo werkt het in de VS). Ook heeft men bij een behoorlijk aantal zaken kunnen vaststellen dat de advocaat maar weinig tijd aan de zaak heeft besteed en/of tijdens de zaak zelf weinig tijd heeft besteed aan de verdediging.

Garrett komt tot de conclusie dat het juridisch systeem absoluut niet de verdachte gelijke kansen heeft als het Openbaar Ministerie. Hij noemt het “The Tilted Playing Field”.  Allereerst hebben de verdachte veel minder middelen beschikbaar om bewijs van hun onschuld te vinden dan het OM heeft om te bewijzen dat hij de dader is. Ten tweede is het moeilijk te bewijzen dat je het niet gedaan hebt, zeker als er geen andere mogelijke dader is. En ten derde halen de advocaten er niet uit wat er in zit.

In Nederland is de situatie nog een graadje erger. In de VS moet al het bewijs gepresenteerd worden  in de rechtszaal, omdat de jury uiteindelijk de bewijsbeslissing neemt en dat gebeurt alleen op hetgeen zij in de rechtszaal horen en zien. In Nederland is dat niet het geval. Daar wordt door het OM een dossier samengesteld uit de beschikbare stukken. Het per definitie eenzijdige beeld dat uit het dossier naar voren komt, bepaalt vervolgens het perspectief van de rechter, die zich immers op basis van dat dossier voorbereid. Tijdens de rechtszaak zelf komen slechts die getuigen die door het OM en de verdediging zijn gevraagd en door de rechter zijn toegestaan. Getuigen  op de zitting vormen dus slechts een uitzondering, waardoor die zitting het karakter krijgt van een verificatievergadering.

Uit onderzoek blijkt, zoals Derksen in zijn boek “het OM in de fout” heeft beschreven, dat op basis van het dossier de rechters vaak al hun oordeel hebben gevormd en alles wat er vervolgens in de rechtszaak gebeurt beoordeeld worden vanuit de reeds gevormde mening.  Het dossier dat het OM opstelt is er geheel op gericht om tot de veroordeling van de verdachte te leiden, en daardoor lijkt het selectie principe geleid te worden.  In de Deventer Moordzaak bij voorbeeld heeft het OM in eerste instantie niet een ontlastende verklaring van een bankemployee meegenomen (die de lezing van Louwes bevestigde over het openen van een rekening). En ook heeft men in het dossier niets beschreven wat men allemaal had gedaan m.b.t. het onderzoek van andere mogelijke daders en wat daar was uitgekomen, ondanks het feit dat het dossier van de politie zelf minstens 160 pagina’s aan processen-verbaal had die over dat onderzoek gingen. Bij de rechtszaak zelf verklaarde de officier van Justitie onterecht dat anderen wel een alibi hadden of niet betrapt waren op onwaarheden. Zij is nog steeds in functie en zal ongetwijfeld zijn gepromoveerd.

6. Het tekort schieten van de rechters of het gerechtelijke systeem

Juist omdat bij deze 250 zaken sprake is van een onschuldig veroordeelde is het interessant om te zien hoe rechters reageren op stellingen van advocaten of verzoeken tot de Amerikaanse variant van herziening, waarvan we nu weten dat het op juiste informatie was gebaseerd. En dan blijkt dat hoewel er juiste juridische argumenten  door de verdediging worden aangevoerd rechters ze afwijzen, omdat ze er duidelijk van overtuigd zijn dat de verdachte de dader is.  Ook lijkt de weerzin groot om als systeem fouten te moeten erkennen.

Bij de beschrijving van dit en het volgende hoofdstuk is de vergelijkbaarheid met Nederland minder groot, omdat de constructie van het systeem behoorlijk anders is. Toch herkent de lezer nog genoeg van de Nederlandse situatie. (Zo heeft de Hoge Raad in september 2004 het herzieningsverzoek van Kees B. in de Schiedammer Parkmoord afgewezen, terwijl 5 weken ervoor Wik H. al bij de politie het daderschap had bevestigd,  Er wordt in de VS zelfs een voorbeeld gegeven van een zaak waar  een vrouw 5 jaar na dato aangaf dat ze niet verkracht was, zoals ze toen had gezegd, maar een vriendje had gehad en dat niet aan haar ouders wilde zeggen. Toch wilde de gouverneur de verdachte niet vrij laten, noch nieuw onderzoek laten instellen. Pas toen na 6 jaar later  uit DNA-onderzoek bleek dat het gevonden sperma inderdaad niet van de verdachte was werd de veroordeelde  vrijgelaten.

Ook in Nederland zien we vergelijkbare patronen. Terwijl bij voorbeeld bij de Enschedese zedenzaak het CEAS rapport laat zien hoeveel er mis is gegaan bij het onderzoek leidde dat uiteindelijk niet tot een herzieningsbeslissing van de Hoge Raad leidde.  En bij de Schiedammer Parkmoord werd in oktober 2005 in de uitzending van Netwerk door de advocaat van Wik H. verklaard dat ondanks de verklaring met daderkennis het OM hem vertelde dat zij geen waarde aan die verklaring hechtten. (En men ging niet er toen nog niet toe over om  het vreemde DNA dat gevonden was op het slachtoffer te vergelijken met het DNA van Wik H.).  Het OM volstond met te verklaren dat zij zich niet herkende in het beschrevene en daarna werd er niets meer over gehoord.

Garrett beschrijft ook hoe het herzieningsproces verloopt en dat er ook veel gevallen zijn van het DNA dat de onschuld aantoont, maar dat het desondanks (nog) niet tot een vrijlating heeft geleid.

Hij eindigt met een aantal overwegingen met betrekking tot verbetering van het systeem. Maar wijst erop dat de betrokkenen, zoals de leden van de Hoge Raad, de omvang van het probleem bagatelliseren. Enerzijds door te doen of de 250 vrijgelatenen de enige fouten zijn geweest en dat is dus een miniem percentage t.o.v. alle veroordelingen. Maar ook dat men aangeeft dat het systeem blijkbaar werkt omdat die 250 zijn vrijgelaten. Een wel erg sinistere en hypocriete opstelling! )ok wat dat betreft zien we duidelijke parallellen met Nederland. Het feit dat er in de afgelopen 5 jaar 5 herzieningen hebben plaatsgevonden wordt door de voorzitter van de Raad voor de Rechtspraak als argument gebruikt dat er dus heel weinig mis gaat en dat het systeem dus blijkbaar werkt. (In de UK is er sinds 1997 een onafhankelijk orgaan voor herzieningen, de CCRC. Dankzij die instantie worden er circa 25 personen per jaar vrijgelaten die onterecht zijn veroordeeld. Als die cijfers vergelijkbaar zouden mogen zijn met Nederland, zou dat 5 vrijlatingen per jaar moeten betreffen en niet de amper 1 per jaar die het nu is.)

In zijn slotzin geeft Garrett aan dat de onterecht veroordeelden niet de jaren terug kunnen krijgen die ze kwijtgeraakt zijn in de gevangenis. Maar dat degenen die met het juridische systeem bezig zijn wel de plicht hebben t.o.v. die personen om zoveel mogelijk van die fouten te leren. En daarom roep ik leden van het OM, rechters, politie-ambtenaren, werknemers van het NFI, advocaten en rechtenstudenten op dit boek van Garrett te lezen en ervan te leren. En niet te denken dat dit de VS is en dat het niet in Nederland gebeurt. Er zijn juist veel aanwijzingen dat vrijwel alles wat in het boek beschreven wordt zich in Nederland ook manifesteert.

Dat domino-effect treed op als er een meerdere landen een grote vertrouwenscrisis is tussen de bevolking en de leiding van het land, gecombineerd met een forse economische crisis (of hongersnood, zoals in de vorige eeuwen het geval was).

Als er in Nederland over dit soort ontwikkelingen wordt gesproken dan heb je steeds het gevoel dat het alleen kan geschieden in verre landen, waar hele of halve dictatoren al lang de baas zijn en geen sprake is van democratie. Dus men sluit impliciet of expliciet uit dat zoiets binnen Westerse democratieën kan gebeuren.  

Ik denk dat dit een foute inschatting is. De situatie bij de Westerse democratieën is niet één-op-één vergelijkbaar zijn met die landen waar de onrust tot machtswisselingen hebben geleid. Maar er is zeker een niet geringe kans aanwezig dat ook in één van die Westerse democratieën het volk in opstand komt hetgeen tot een aanpassing zal leiden van de machtsstructuur in dat land. En ook dan dreigt er in die Westerse democratieën een domino effect. Daarbij hoeft het niet te zijn dat dit allemaal gebeurt met grote geweldsuitbarstingen. Er zijn ook machtswisselingen geweest die vreedzamer verliepen. Grote aantallen mensen bivakkeren een lange tijd op een centraal plek om de machthebbers weg te krijgen.  

De elementen voor een dergelijke omslag zijn namelijk ook herkenbaar in veel Westerse democratieën. Er zijn veel landen waar voor een niet gering deel van de bevolking de economische situatie slecht is en de vooruitzichten gering (neem bij voorbeeld Spanje). De slagvaardigheid van de bestuurlijke leiding is laag (met op dit moment als ultiem voorbeeld België). En het vertrouwen van de burgers in de politieke leiders is niet groot en dalend (in vrijwel alle landen in Europa). Daarbij zie je vrijwel overal voorbeelden waar het 19^e eeuwse democratische systeem ervoor zorgt dat binnen de politiek regelmatig beslissingen genomen worden waar geen draagvlak bij de bevolking voor is. De besluitvorming voor de nieuwe Afghanistanmissie is daar een goed voorbeeld van. Ondanks het feit dat circa drie kwart van de aanhang van Groen Links tegen de missie is, besluiten de vertegenwoordigers van die kiezers voor de missie te stemmen. Uit Schaduwkamer.nl blijkt dat van de ruim 40 moties die in het najaar aan de kiezers zijn voorgelegd de Tweede Kamer in meer dan de helft va de gevallen anders besloot dan de meerderheid van de bevolking.

Het is opmerkelijk hoe de politieke en bestuurlijke elites in de Westerse democratieën (en zeker ook in Nederland) zich keer op keer niet lijken te realiseren dat de kloof tussen overheid en burger steeds groter wordt. En dat zij –met een beroep op hun eigen verantwoordelijkheid- besluiten nemen die absoluut niet gedragen worden door de bevolking. Impliciet (en vaak ook nog expliciet) geven zij aan zich beter/slimmer te voelen dan de mensen die zij vertegenwoordigen. Maar met grote regelmaat kan de burger vaststellen dat wat de overheid zegt of aankondigt niet klopt met de werkelijkheid. Vrijwel ieder infrastructureel project kost veel meer dan van te voren gesteld, duurt veel langer dan van te voren gepland, en levert doorgaans ook niet datgene op wat men heeft toegezegd. (Bij ICT-overheids projecten is dat meestal nog erger). De controle via toezicht bestaat doorgaans slechts op papier.

En als bij de verkiezingsuitslagen de gevestigde partijen (zwaar) verliezen, en er geen stabiel bestuur gevormd kan worden dan is het de schuld van die (domme) kiezer. En aan echte hervormingen waarbij de burger serieus wordt genomen begint men niet, bang dat men is dat het de eigen macht aantast.

Evenals Ben Ali in Tunesië en Mubarak in Egypte hebben ze niet door dat ze daarmee zelf de kans vergroten dat de Revolutie Domino uiteindelijk ook he zal treffen.

Ik zeg het vaak. Nederland is een façadeland . Aan de buitenkant is het goed geregeld, maar als je achter die buitenkant komt dan blijkt de werkelijkheid vaak anders. Of het nu de gezondheidszorg, onderwijs of justitie is, in de praktijk gaat het een stuk minder goed dan het op papier is geregeld. Als je er in de praktijk zelf niets te maken mee hebt dan trap je er makkelijk in. Dan denk je dat het ongeveer gaat zoals het op papier staat. Maar als je de werkelijkheid wel meemaakt dan zie je hoeveel er anders gaat dan op papier en welke (soms grote) fouten er worden gemaakt.

Nu hoeft dat op zichzelf geen ramp te zijn, maar dat gaat gepaard met de neiging van de instanties zelf om te doen alsof het wel goed gaat/is gegaan. Er is weinig zelfreflectie en het lijkt erop alsof men toch weinig van de fouten leert. En afwijkende geluiden van binnen de organisatie worden niet toegestaan en zonodig repressief de kop in gedrukt.

Al die patronen zien we zich voordoen tijdens en na de ramp in Moerdijk. De grootste chemische reacties die in Nederland in een korte tijd heeft plaatsgevonden en nadat de brand bestreden was worden er geen beschermende maatregelen genomen voor degenen die dicht bij de plaats van de ramp  moesten werken.

Terwijl de zwarte wolken nog de lucht in gingen haastten de overheidsfunctionarissen zich om de klassieke term te bezigen die in Nederland gemeengoed is voor hen  “gaat u maar rustig slapen”. 

Uit het onderzoek dat via Peil.nl is uitgevoerd blijkt dat maar weinig Nederlanders denken dat er geen gevaar is voor de volksgezondheid. En ook vindt men in grote meerderheid dat de Nederlandse overheid niet goed voorbereid is op rampen. Dat komt naar mijn mening niet alleen door de werkelijke performance bij rampen in de afgelopen 30 jaar, maar wellicht nog meer door de krampachtige houding van die overheid na die rampen m.b.t. het niet erkennen van die fouten of het afschuiven van de verantwoordelijkheid.

En daarbij is er nog een verschijnsel in Nederland wat het geheel er niet beter op maakt. De onderzoeksinstanties die een belangrijke rol spelen blijken vaak te dicht tegen de overheid zelf aan te zitten. Zo stond er zaterdag een artikel in De Volkskrant van twee ingenieurs die beschrijven dat de ramp van Moerdijk kleiner wordt gemaakt dan hij is. Zij beschrijven het feit dat er geen onafhankelijk materiaal beschikbaar is, hoewel de autoriteiten dat wel zeggen. Het RIVM heeft slechts metingen gedaan, de conclusies zijn door anderen getrokken.    

Dat is ook mijn eigen ervaring met een instantie als het Nederlands Forensisch Instituut. Je denkt dat het onafhankelijke wetenschappers zijn die proberen zo goed mogelijk vast te stellen wat er bij een misdaad is gebeurd. In werkelijkheid is het een instantie van het Ministerie van Justitie dat zichzelf lijkt te beschouwen als een verlengstuk van het Openbaar Ministerie. En de organisatie waarvan gezegd wordt de kwaliteit van het NFI te borgen – de Raad voor Accreditatie- is alleen maar erin geïnteresseerd of alles op papier goed geregeld is.

En elke keer loopt die overheid in haar eigen mes. Als je eenmaal beseft dat het vertrouwen in de overheid gering is (los van het feit of je het terecht vindt of niet) dan moet je bij je informatiebeleid daar rekening mee houden. Dus niet denken dat de burgers zitten te wachten op geruststellende meldingen (die dan vaak nog door de werkelijkheid worden ingehaald), maar dat je juist transparant bent en als je zaken nog niet zeker weet dat ook meldt. Velen bij de overheid hebben een paternalistische instelling, die denken dat als zij zeggen dat de burgers rustig kunnen slapen dat ze dat dan ook doen. Dat soort burgermeesters werkte misschien goed bij Swiebertje, maar niet anno 2011. Op dat punt heeft Van der Laan bij de grote zedenzaak in Amsterdam laten zien dat hij de nieuwe tijd beter begrijpt.

Het aan de oppervlakte brengen van ernstige misstanden is in de meeste gevallen alleen mogelijk door informatie vanuit personen die werkzaam zijn of waren bij die organisatie. Zij hebben uit de praktijk kennis van die misstanden en weten ook wat er is gedaan om die misstanden onder de pet te houden.

Leidinggevenden (zoals ministers) geven naar buiten toe aan open te staan om van interne misstanden op de hoogte te worden gesteld, zodat men maatregelen kan nemen. Maar in de werkelijkheid zijn ze er helemaal niet blij mee en zeker niet de groep eronder (de hoogste ambtenaren), want zij zijn degenen die operationeel verantwoordelijk waren voor die misstanden en vermoedelijk ook energie hadden besteed om die mistanden naar buiten toe (en misschien ook naar de minister toe) verborgen te houden.

En men doet er in de praktijk ook alles aan om het klokkenluiden tegen te gaan. Met name door de klokkenluiders tot paria te maken en zowel financieel als strafrechterlijk (met medewerking van justitie) kapot te maken. Ondertussen is er dan wel een klokkenluidersregeling gemaakt, maar die blijkt een wassen neus te zijn.

Vandaag staat weer een duidelijk exemplaar van dit schijnheilige patroon in de krant. Maandag moet een voormalige medewerkster van de Voedsel en Warenautoriteiten (vroegere Keuringsdiens voor Waren) voor de rechter verschijnen wegens schending van het ambtsgeheim. Vandaag vertelde ze ook haar verhaal in het radioprogramma Argos.  In 2007 kreeg ze een intern rapport onder ogen dat vol stond met misstanden bij veetransport en in slachthuizen. Hygiene was slecht, veel dieren stierven onnodig tijdens de transsporten. Dierenartsen werden onder druk gezet vanuit economische belangen. Toen ze het met haar superieuren opnam bleek dat ze er ook van wisten, maar het was politiek niet opportuun.

Ze heeft het rapport toen toegespeeld aan een organisatie en het kwam in het nieuws en er was ook veel ophef in de Tweede Kamer. Er werd een commissie ingesteld. Op basis van de aanbevelingen van die commissie is een en ander fors veranderd. Toezicht is verbeterd, meer dierenartsen zijn aangetrokken, boetes zijn verhoogd.

In plaats van een lintje krijgen voor het aan de openbaar maken van een misstand en in aanmerking komen voor de Klokkenluidersregeling staat ze maandag voor de rechter. Tegen die vrouw is namelijk aangifte gedaan door haar hoogste baas van toen, de secretaris-generaal van het Ministerie van Landbouw.

Zo kan deze vrouw aansluiten in de (kleine) rij van klokkenluiders waarvan de leidinggevenden bij de overheid er alles aan doen om hun leven verder kapot te maken (met Fred Spijkers van de zomaar ontploffende mijnen voorop). Zodat geen andere bij de overheid werkzame persoon het in zijn hoofd zal halen om ook misstanden aan de orde te stellen. En zo kan men zelf met de foute praktijken door blijven gaan en naar buiten toe uitstralen dat men goed werk doet en open staat medewerkers om fouten te verbeteren,

Al ruim voor Fortuyn had ik het gehad over de onvrede van de kiezers (zoals al bleek bij de uitslagen van de Leefbaar partijen in bij voorbeeld Utrecht en Hilversum in het midden van de jaren negentig.)  De opkomst van Fortuyn kwam niet uit het niets. En toen de LPF er eenmaal zelf een potje van had gemaakt dacht heel het Binnenhof dat na de verkiezingen van januari 2003 met een goede uitslag voor CDA en PvdA (44 en 42 zetels). De VVD had 28 zetels gehaald en samen met de andere twee grote partijen hadden ze 24 zetels gewonnen (een jaar eerder hadden ze samen 22 zetels verloren).

Wilders stond in de maand na de moord op Van Gogh  op circa 30 zetels. In mijn nieuwsbrief ging ik uitgebreid op de veenbrand in en de gevaren voor de Nederlandse samenleving.

Op dat thema had ik in april 2004 ook een nieuwsbrief geschreven. Dat ging o.a. over democratische vernieuwingen.

Het is interessant om die nieuwsbrieven met de kennis van nu (circa 5.5 jaar later) weer eens te lezen/door te bladeren.

Nieuwsbrief 49 Tsunami

Nieuwsbrief 29 Veenbrand

Eind jaren tachtig was er vervolgens een vergelijkbare zaak met een kinderrechter in Nijmegen. En hoewel het daar wel tot een veroordeling kwam, regelde volgens Keuls de toenmalige minister dat de betrokken rechter met spoed naar het buitenland kon verhuizen. Minstens drie gevallen waar rechters langdurig de wet overtraden en vanuit hun machtspositie misbruik maakten van mensen die op de een of andere manier afhankelijk van hen waren. Dat geldt ook voor Koos H., die in ruil voor zijn seksuele gunsten langdurig een vorm van bescherming genoot van rechter Stolk.

Ik zie grote parallellen met hetgeen zich binnen de katholieke Kerk afspeelde en afspeelt.  Al geruime tijd is in een aantal landen het onderwerp ‘seksueel misbruik door een RK-priester’ een groot onderwerp. In de VS speelt het al jaren en ook in Ierland is het al een tijd aan de gang. In andere landen werd gedacht dat het daar zo’n vaart niet heeft gelopen, maar dit voorjaar zien we in landen als Nederland en België ineens een soort van explosie. Honderden meldden dat zij seksueel zijn misbruikt. En in België moest zelfs een bisschop bekennen dat hij dat ook had gedaan en niet eens zo lang geleden. Ik behoor niet tot de categorie mensen die er nu maar vanuit gaat dat vrijwel iedere priester tot deze zaken in staat is. Wel denk ik dat het celibaat de kans groter maakt dat iemand daardoor seksueel afwijkend gedrag gaat vertonen. Het zal ongetwijfeld maar gaan over minder dan 1 à 2% van de priesters (en nonnen?).

Maar wat natuurlijk het meest schrijnende is , is iets wat we in het geval van de rechters ook zien: veel meer mensen dan alleen de betrokkenen zelf moeten op de hoogte zijn geweest van de misstanden en veel meer moeten een ernstig vermoeden hebben gehad. Maar dan zie je zowel in de Kerk als bij de magistraten (zittend en staand, zoals ook de reportage van Peter R. de Vries liet zien) de reactie dat men het belangrijker vindt om de problematiek naar buiten toe verborgen te houden dan aan de misstanden een einde te maken.

De eer van de instantie die je vertegenwoordigt of het ambt dat je bekleedt is belangrijker dan het feit dat er (seksueel) misbruik wordt gemaakt van jongeren die daar vaak de rest van hun leven last van hebben. En daarmee is iedereen die er intern wel van wist, maar er niets aan heeft gedaan, medeverantwoordelijk voor die misstanden. En dat zijn dus heel veel meer mensen dan alleen de daders zelf. Misschien is dat ook de reden dat na de uitzending van Peter R. de Vries een oorverdovende stilte over het onderwerp is neergedaald.

Te veel mensen achter de schermen hebben boter op hun hoofd. En waarom zoudendie misstanden uit de jaren zeventig en tachtig uit de vorige eeuw er ook nu niet op de een of andere manier zijn, maar dan met andere hoofdrolspelers?Op internet lees je wel eens bepaalde verhalen, die ik niet lang geleden nog als belachelijke spookverhalen zou hebben betiteld. Maar je kunt – nu ook weer na het zien van het programma van Peter R. de Vries en het lezen van het artikel van Rudie Kagie in Vrij Nederland – stellen dat blijkbaar alles denkbaar is. Interne correctiemogelijkheden werken blijkbaar niet, zodat de kans groot is dat misstanden voor de buitenwereld verborgen worden gehouden, ook nu nog.

Het was hartverscheurend om gisteravond in Nova te zien wat er is misgegaan in Zeeland, waardoor een man die werd vrijgelaten onmiddellijk twee van zijn kinderen vermoordde. En hoe vervolgens het OM in dit programma met hele en halve leugens probeert te ontkomen aan zijn verantwoordelijkheid. Het is duidelijk dat er veel gesloten culturen zijn die tot veel bereid zijn om de vuile was binnenshuis te houden en liever de misstanden laten bestaan dan corrigerend op te treden. Hoe erg die misstanden ook zijn.

Een centrale vraag is waarom zoveel anderen binnen die organisaties, die zich zelf niet aan misstanden schuldig maken, toch geen inspanningen verrichten om die misstanden aan de kaak te stellen en te zorgen dat ze stoppen. Ik denk dat in Nederland het antwoord duidelijk is. Kijk maar eens wat de rechercheurs Paalman & De Roy van Zuydewijn is gebeurd in de nasleep van de vuurwerkramp. Zij zaten goed wat betreft de onschuld van Andre de V., maar dat heeft ze wel hun baan gekost. En kijk eens wat er is gebeurd met Fred Spijkers of Ad Bos. Je wordt op geen enkele manier beschermd tegen de wraak van de leiding van de organisaties, die het liefst het deksel op de doofpot houden. Het lijkt erop dat de enige manier om dit soort misstanden en de omerta binnen dit soort instituties te doorbreken, bestaat in het instellen van een onafhankelijke onderzoeksinstantie met zeer ruime bevoegdheden, waar men desnoods anoniem terecht kan met klachten. In alle andere gevallen zal de deur op slot blijven, ondanks de lippendienst die men bewijst aan openheid en zelfkritiek. En we blijven het risico lopen dat mensen gebruikt en misbruikt worden door mensen die in een machtsrelatie tot hen staan.

Gisteravond bij Pauw en Witteman sprak Jan Marijnissen een aantal behartigenswaardige woorden over de zaak Lucia de Berk en het niet trekken van consequenties. En hij plaatste het terecht in een veel breder kader van de problemen van onze samenleving. (Kijk http://player.omroep.nl/?aflID=10852861 vanaf 34:00 of eigenlijk het hele interview vanaf  29:00).

En hoe goed hij het ook verwoordde, tegelijkertijd had ik ook bij hem hetzelfde gevoel als bij de uitspraak van een van de rechters uit Arnhem. Dat ons rechtssysteem goed werkt omdat de gerechterlijke dwaling rondom Lucia nu toch hersteld is. Wij noemen dit een gotspe (Goed voorbeeld van gotspe is: een man staat voor de rechter omdat hij zijn ouders heeft vermoord en vraagt om clementie omdat hij wees is). Die rechter ging namelijk gemakshalve voorbij aan het feit dat de enige reden dat Lucia vrij is gekomen is de hardnekkige strijd van een aantal burgers. En dat er veel tegenstand was al die tijd door degenen die medeverantwoordelijk waren voor de veroordeling van Lucia.

Wat helemaal schijnheilig is was het commentaar van Harm Brouwer. Ik vond het stuitend. Zowel hij als Minister Hirsch Ballin vergaten namelijk gemakshalve een heel belangrijk aspect. Dat toen de zaak weer heropend was in Arnhem het OM niet deemoedig optrad en vanaf het begin het Lucia de Berk zo makkelijk mogelijk maakte, maar vanaf de regiezitting de lijn volgde dat ze nog eens goed alles wilde onderzoeken, alsof men toch nog steeds vond dat zij de dader was (met weer een interessante bijrol voor de Eikelenbooms met hun criminalistische, onwetenschappelijke aanpak). Ook bij de eis die men stelde (vrijspraak) was het niet een ruimhargie erkenning van hun blunders, maar werd het nog steeds gebracht in de vorm waardoor het toch open bleef of Lucia het al dan niet gedaan had.

Niet alleen konden we aan de reacties van Metta de Noo en Ton Derksen zien hoe boos en emotioneel ze er toen onder waren, maar wat denken jullie dan wat Lucia ook die laatste twee jaar heeft meegemaakt. Juist door dit optreden van het OM heeft zij ook in die periode nog in grote onzekerheid verkeerd. De enige instantie die vervolgens de juiste beslissing nam, was het Hof in Arnhem die in haar vonnis geen enkele twijfel over liet. Maar het OM had al heel eerder in die laatste fase de juiste lijn kunnen volgen (in plaats van de krokodillentranen na het vonnis in Arnhem).

En diezelfde dubbelheid zit eigenlijk ook in de richting van Jan Marijnissen, althans de volksvertegenwoordigers in het algemeen. Zij zijn uiteindelijk de personen die wij gekozen hebben en die dus vanuit die positie niet alleen verantwoordelijk zijn wie er de leiding heeft over het Ministerie van Justitie, maar zij hebben ook een controlerende taak op de wijze waarop dat Ministerie functioneert. Het OM en de rechterlijke macht valt onder het Ministerie en de Minister is dus door de Kamer daarop aan te spreken. En op dat punt laat de volksvertegenwoordiging veel steken vallen. Ook zij lijken niet te willen beseffen hoe mis het is en lieten zich bij het debat over het rapport van de Commissie Posthumus over de Schiedammer Parkmoord in september 2005 in slaap sussen dat het slechts een incident betrof.

Ik ben ervan overtuigd dat er in Nederland alleen al op dit moment meer dan 50 langgestraften onschuldig vastzitten. En dat de hele benadering in Nederland van verdachten en gevangenen het helemaal niet zo is dat er sprake is van ”equality of arms” en wel sprake is van een grote willekeur. Wij zijn zo goed in het de les leren van andere landen als zij (Nederlandse) gevangenen slecht behandelen, maar weigeren onder ogen te zien wat er in Nederland op dit punt mis is. Luister nog maar eens goed naar de verhalen van Lucia de Berk zowel over de periode totdat ze veroordeeld werd als wat er in de gevangenis gebeurde. Niet alleen schaam je je rot over wat er gebeurd is, maar ook valt op het gebrek aan profesionaliteit van vrijwel alle betrokkenen van de kant van Justitie. (En dat was al opgevallen als je het rapport van de Commissie Posthumus las, waar dat ook uit iedere pagina opstijgt van alle betrokkenen). Het is wel zo dat het Ministerie van Justitie en dat de volksvertegenwoordigers hebben toegelaten dat een Officier van Justitie die toen een heel kwalijke rol speelde (volgens Van Koppen gelogen tegen de rechter) inmiddels rechter is in Dordrecht. Het OM in Nederland is volledig ontspoord en zij worden onvoldoende gecorrigeerd door rechters en helemaal niet door de politiek. 

En dat heeft niet alleen tot gevolg dat er vele gerechterlijke dwalingen plaats vinden, maar zeker ook dat er veel te veel schuldigen niet hun gerechtigde straf krijgen. Jusit een instantie als het OM (en politie), die vanuit de wetgever een grote macht heeft gekregen moet twee dingen zeker goed doen: zich volledig aan de wet houden en bij het zoeken naar een verdachte er ook alles aan doen om te kijken of de verdachte die men heeft misschienniet de dader is. En dan kom je het verst dat als er fouten worden gemaakt je daar onafhankelijk en transparant onderzoek naar doet en daar dan de consequenties uit trekt. En daar schort het zeer aan.

Als je klachten hebt over fouten gemaakt door de politie of het OM dan moet je bij het OM je klacht indienen……  En als de Rijksrecherche onderzoek doet, dan doet die het onder leiding van iemand van het OM. Er zijn diverse bewijzen dat zowel de Rijksrecherche als het OM vervolgens er veel aan doen om hun collega’s te ontzien en de vuile was niet alleen binnenboord houden, maar zelfs niet benoemen. Waar kan je dan als burger heen?

En daar, beste Jan, zijn de volksvertegenwoordigers medeschuldig aan. Misschien niet jij persoonlijk of de SP, maar het collectief dat “volksvertegenwoordiging” heet.

Niet alleen moeten nu snel onze volksvertegenwoordigers ervoor zorgen dat we een onafhankelijke herzieningsraad krijgen, waardoor in ieder geval politie, OM, NFI en rechters bij hun werk weten dat ze de kans lopen dat er uiteindelijk ONAFHANKELIJK onderzoek komt dat blunders en onwettelijk gedrag OPENBAAR zal maken.  Maar ook zullen de volksvertehewoordigers veel meer dan nu op basis van harde aanwijzingen van blunders binnen die justitiele keten de betrokkenen ter verantwoording roepen. 

Een parlementaire enquete over de misstanden binnen onze justitiele keten lijkt helemaal een onhaalbare zaak, want de beerput die dan opengetrokken wordt durft niemand in Den Haag aan. Maar het zou al heel goed zijn als er een onafhankelijk loket zou zijn waar de problemen kunnen worden aangemeld en serieus worden bekeken in hoeverre die meldingen verholpen kunnen worden en in welke mate het een aantasting zijn van de nette rechtsstaat die we zouden willen zijn. Alleen al bij mijn eigen ervaringen bij de strafzaak die ik meegemaakt heb kan ik al minstens 10 punten geven waarbij de rechten en belangen van verdachten door de Justitiele keten (fors) wordt geschonden en er geen enkele manier is voor die verdachte om daar iets aan te doen. (Een simpele, maar toch belangrijke die bij mij op dit moment speelt: Ik diende binnen twee weken na mijn veroordeling in cassatie te gaan. Heb dat dus in oktober 2009 gedaan. De zaak begint pas te lopen bij de Hoge Raad, en ik kan pas mijn cassatieschriftuur indienen, als de Hoge Raad het dossier van de zaak van het Hof uit Amsterdam ontvangt. Daarna kan het nog minstens een jaar duren voordat de Hoge Raad de zaak behandelt. Het is nu 6 maanden geleden dat ik in cassatie ben gegaan, maar het Hof uit Amsterdam heeft het dossier nog niet naar Den Haag gestuurd. 6 maanden dus, terwijl mijn dossier heel overzichtelijk is en er een uitgebreid arrest lag. Nu zit ik niet in de gevangenis om te wachten op de uitspraak van de Hoge Raad in cassatie, maar het zijn minstens 5 maanden teveel en je kan er als burger neits aan doen. En beste Jan, jij kon en kan dat wel. Aan de bel trekken bij dit en de vele andere misstanden bij Justitie.)

Ben jij ook verontwaardigd over hetgeen Lucia (en anderen) overkomt, besef dan dat over enkele maanden een regeeraccoord wordt gemaakt. En dat is het moment waarop besloten kan worden dat er een onafhankelijke herzieningsraad komt. Als je NU je volksvertegenwoordigers of je partij benadert heb je misschien een kans dat dit inderdaad gaat gebeuren en zal de komende jaren er echt een ommekeer komen bij het functioneren van onze rechtsstaat. Zo kan je een steentje bijdragen om te zorgen dat onze rechtsstaat die naam ook echt kan dragen.

P.S. De Volkskrant heeft een goed stuk geschreven over het belang van een onafhankelijke herzieningsraad. http://extra.volkskrant.nl/opinie/artikel/show/id/5604/Nipte_vrijspraak?utm_source=nieuwsklikker&utm_medium=application&utm_content=Nipte%20vrijspraak&utm_campaign=nieuwsklikker

Hopelijk zijn we zo samen in staat om de politici, die ten aanzien van het onderhoud van onze democratie lange tijd zo in gebreke zijn gebleven, te enthousiasmeren en stimuleren.

Voor je ogen is op dit moment hiervan een goed voorbeeld aan het afspelen. En alle functionarissen, leidinggevenden van de overheid en politici, volgen tot dusverre het scenario dat in Nederland zo bekend is en daardoor tot een steeds grotere kloof in vertrouwen leidt.

Het gaat over de nasleep van de verschrikkelijke moord op Milly uit Dordrecht. Vanzelfsprekend is er maar één persoon verantwoordelijk voor deze moord en dat is de moordenaar zelf:

Als je er als burger van de buitenkant naar kijkt dan is het minste wat je kan denken dat het toch verwonderlijk is dat als de dader vlak bij het slachtoffer woonde pas een week na dato, en dan ook nog nadat hij zichzelf aangaf, de zaak is opgelost. Zeker als dan ook bekend wordt dat de moeder van Milly aan de politie verteld heeft dat in het laatste telefoongesprek ze meldde dat een buurman voor de deur stond.

Ik wil zeker aannemen dat gezien het feit dat Milly al vroeg in de avond van haar vermissing vermoord is, wat de politie ook gedaan had, zij niet meer te redden was geweest. Maar waar je wel grote vraagtekens bij kan zetten is of de politie nadat de vermissing was gemeld snel en adequaat is opgetreden. En zeker als de verdachte bij de politie werkte zou het kunnen zijn dat hij bij het onderzoek in eerste instantie is ontzien.

Als je als leiding van een overheidsinstantie (politie) en als politicus je echt bezig houdt met het onderwerp “vertrouwen van de burger in de overheid” dan ga je als volgt aan de gang. Je meldt dat je in principe vertrouwen hebt in de inzet en betrokkenheid van je mensen, maar dat er ten aanzien van dit onderzoek een aantal belangrijke vraagtekens open staan. En dat je in het belang van de kwaliteit van het werk van je organisatie in de toekomst bij vergelijkbare gevallen een onafhankelijk onderzoek instelt naar de gang van zaken. En vervolgens laat je dat onderzoek door buitenstaanders doen (dus niet door het OM of Rijksrecherche, maar zoiets als de Raad van Pieter van Vollenhoven).

Maar dat is dus niet wat er gebeurd. Men blijkt niets geleerd te hebben van het verleden en gaat de weg in die uiteindelijk alleen maar verliezers oplevert. Maandagochtend stelde in het AD de hoogste baas van de politie in Zuid Holland Zuid dat er geen fouten waren gemaakt door zijn mensen. Zijn mensen waren heel deskundig en hadden zeer alert gehandeld…..

In de dagen erna ontstond hierover zowel een principiële als inhoudelijke discussie. Sylvain Ephimenco in Trouw sloeg dinsdag al de spijker op zijn kop met zijn column “Onterecht” over de uitspraken van de hoofdcommissaris in het AD. En op andere plekken kwamen deskundigen op het terrein van speurhonden aan het woord die de woorden van de hoofdcommissaris over het niet kunnen inzetten van speurhonden, drie uur na de verdwijning, onzin vonden.

De hoofdcommissaris reageerde gisteren daar weer op en vandaag zien we de volgende akte in dit drama. De Telegraaf meldt dat de ouders van Milly aan de politie hadden verteld dat zij al in het telefoongesprek de naam van de buurman hadden genoemd. Of dit waar is weet ik niet. Maar je kan al voorspellen wat er gaat gebeuren. Een steeds meer toenemende verontwaardiging onder burgers. Autoriteiten die dat gaan ontkennen, waarmee ook de positie van de ouders, die het al zo verschrikkelijk hebben, lastig wordt. Hebben ze het nu wel of niet aan de politie gezegd, als het al waar is. En als zij dat nu wel gezegd hebben en het OM en de politie graven zich in hun oorspronkelijke positie in, dan komen zij in de positie die we al uit de media kennen van andere ouders die hun kind kwijt zijn en die met hun verklaringen over de kwaliteit van het onderzoek diametraal tegenover de autoriteiten komen (kijk naar de zaak Vaatstra).

En ondertussen houden degenen die verantwoordelijk zijn voor toezicht op de kwaliteit van het OM en politie, de volksvertegenwoordigers, zich stil. Als de publiciteit zich verder ontwikkelt zoals het nu gaat dan komt er een moment dat OM of politie een intern onderzoek aankondigen. Functionarissen die dan hun collega’s gaan onderzoeken. Functionarissen die niet alleen deel uit maken van een gesloten bedrijfscultuur, maar die hiërarchisch ook vallen onder dezelfde personen die in eerste instantie hebben gezegd dat het werk zeer goed en alert is uitgevoerd of hun bazen. (En ik heb zelf voorbeelden gezien van liegende politieagenten, tegenover hun colleges die een dergelijk intern onderzoek uitvoerden en waarvan de verklaring toch kritiekloos in het eindrapport werden opgenomen. Zoals teamleider B. van de politie uit Deventer die verklaarde 3 weken met vakantie geweest te zijn in de eerste weken van het onderzoek naar de Deventer Moordzaak, terwijl uit het dossier blijkt dat hij toen gewoon actief was bij het onderzoek).

Vaak denkt men dan het probleem getackeld te hebben met de aankondiging van een intern onderzoek. Na 6 of 12 maanden komt er dan een rapport uit waaruit zou blijken dat er inderdaad weinig aan de hand was en men profiteert ook dan van het feit dat het onderwerp al weer te ver in het verleden ligt zodat er niet al te veel aandacht meer voor is.

Maar er blijven drie grote problemen over:

1. Leiderschap zou behoren te zijn je kwetsbaar op te stellen en bereid te zijn mogelijke fouten goed te onderzoeken. Dat verhoogt juist het vertrouwen van de burgers, terwijl een onvoorwaardelijk voor je mensen te gaan staan en te roepen dat er geen fouten zijn gemaakt zonder degelijk onderzoek, dat vertrouwen juist doet verminderen. Zeker als je de schijn tegen hebt.
2. Als niet open en transparant is vastgesteld wat er mis is gegaan dan is de kans dat het de volgende keer, in min of meer vergelijkbare gevallen, weer mis gaat groot.  
3. De kans dat met steeds nieuwe naar buiten komende informatie (al dan niet juist), het een steeds grotere etterende wond wordt, is groot. Terwijl hoe langer het duurt voordat de leidinggevenden en politici de juiste conclusie trekken –een onafhankelijk onderzoek- hoe moeilijker het wordt om die conclusie te trekken. Iedereen gaat zich vervolgens ingraven.

Zou nu niemand in Den Haag begrijpen dat deze zaak “controversieel” is, maar juist niet met de huidige Binnenhofse vertaling van dit woord? En dat je dan juist als volksvertegenwoordiger je verantwoordelijkheid moet nemen!

In 1994 verloren CDA en PvdA samen 32 zetels en verwisselden in totaal 66 zetels van partij (4 jaar ervoor, na de val van een kabinet, waren dat maar 16 geweest). En in 1998  werd een net opgerichte partij (Leefbaar Utrecht) bij de eerste verkiezingen waaraan men deelnam direct de grootste. Maar dat werd afgedaan met “ja, dat kan in een gemeente gebeuren, maar niet op landsniveau”.

Maar de tekenen aan de wand werden door weinigen opgemerkt. Dat Fortuyn direct in 2002 in Rotterdam 34% haalde en dat bij de verkiezingen van 2002 92(!) zetels van partij wisselden kon niet genegeerd worden. Maar de makkelijkste manier voor Den Haag en media zoals NRC Handelsblad, Trouw en De Volkskrant om ermee om te gaan was het alleen aan de persoon Fortuyn toe te schrijven en niet aan de steeds grotere kloof die er al een tijd aan het ontstaan was tussen kiezer en gekozene. Je kon de zucht van opluchting haast letterlijk horen toen bij de tussentijds verkiezingen in 2003 de LPF werd weggevaagd en CDA en PvdA ieder weer meer dan 40 zetels haalden.

De veenbrand die gewoon doorwoedde werd (wederom) genegeerd of gebagatelliseerd. Zowel door de politici als door de media werd er wel een vorm van lippendienst bewezen aan de onvrede van de kiezer, maar echt begrijpen wat er aan de hand was deed men niet, laat staan duidelijke maatregelen te nemen om het probleem bij de hoorns te vatten.

Diverse artikelen en commentaren in De Volkskrant van vanmorgen geven een goed beeld van de desastreuze situatie waarin we beland zijn en het gebrek aan besef waarom we in deze situatie beland zijn. Laat staan dat men een echte oplossing weet. De krant opent met de constatering dat uit onderzoek blijkt dat er in geen enkele politieke leider meer vertrouwen is.  Op pagina 29 wordt verslag gedaan van dat onderzoek met de kop “Stuurloos dobberen we voort”.  Paul Depla schrijft een artikel op pagina 8 met de kop “Lokaal besturen is nu veel moeilijker”. Daarin staat o.a. “De politieke macht is versplinterd. De zelfbewuste buitenwereld eist meer en meer zijn plekken op.”  Hij beschrijft hoe het steeds lastiger is coalities te vormen binnen het lokale krachtenveld. Zijn (voor een PvdA- bestuurder karakteristieke) oplossing is om het bestuur verder te professionaliseren en te investeren in de kwaliteit en geen tijd te verdoen met bestuurlijke vernieuwing.

Martin Sommer hijst in zijn sterke analyse op pagina 9 de stormbal en beschrijft de vorm van wanhoop die er is bij de “over ons gestelden” is dat de kiezers er andere denkbeelden op na houden dan zij. En dat dan de oplossing wordt gekozen (zie o.a. Maarten van Rossum) dat de oplossing is om je minder van die kiezers aan te trekken in de ijdele hoop dat dan de problemen wel weg zijn. Zonder dat het waarschijnlijk zo bedoeld is geeft  het (hoofdredactionele?) commentaar prima weer hoe enerzijds de belangrijkste ontwikkelingen uit het verleden zijn genegeerd en anderzijds dat men geen clou heeft van een oplossingsrichting.  Onder de kop “Stilstand in Den Haag” wordt de impasse in Den Haag van dit moment beschreven en het risico dat na de verkiezingen het onduidelijk is welke regering dan moet komen. Natuurlijk wordt er weer gezet “Wat in 2002 begon”….  alsof het vooral aan Fortuyn lag. En men voegt er nog wel aan toe “lijkt nu zijn beslag te krijgen”.   Het slotgedeelte van het commentaar is in feite zowel om te lachen als te huilen. “Het ventiel van ongenoegen moet ten minste eenmaal bij verkiezingen helemaal leeglopen, zonder dat een allesomvattende verklaring tot onbehagen voor handen is. Het zal leiden tot een verdere versplintering, maar daarna hopelijk ook tot een herbezinning bij kiezers en gekozenen.”

Deze twee zinnen geven in een notendop exact het probleem weer van Den Haag en onze zogenaamde kwaliteitsmedia. Als je na meer dan 10 jaar niet begrijpt of wilt begrijpen, en dat is in heel Den Haag het geval, waar het onbehagen op berust dan kan je ook niet komen met een oplossingsrichting. En dan ben je zo naïef om te verwachten of te hopen dat nadat het ventiel van ongenoegen helemaal is leeggelopen daarna wel een soort herbezinning bij de kiezers en gekozenen zal ontstaan.

Ik zeg het al zo lang. Als je de oorzaken niet wegneemt van de veenbrand dan zal die brand elke volgende keer nog sterker naar buiten slaan, totdat het op een bepaald moment niet meer te blussen is.  Vijf jaar geleden schreef ik er nog dit artikel over, maar het werd zowel door de politiek als de media vrijwel geheel genegeerd.

Men gaat nog steeds op de oude voet verder. Het vierde kabinet op rij dat voortijdig gevallen is. Besef dat tussen april 2002 en september 2010 we in meer dan 20% van de tijd een demissionair kabinet hebben gehad. En de kabinetten die er wel waren moesten steeds met drie partijen tot concessies komen wat vaak heeft geleid tot inertie of suboptimale oplossingen. En wat doen onze (opnieuw) gevallen politieke leiders; die stellen zich onmiddellijk kandidaat voor een nieuwe ronde.

Er is compleet onbegrip waarom de kiezer bij lokale verkiezingen, die toch zo dicht zouden staan bij de kiezer zelf, maar iets meer dan voor de helft opkomt. Snapt men dan niet dat de relatie tussen je stem en wat er bij de samenstelling van het gemeentebestuur mee gebeurt voor die kiezer vooraf volledig onduidelijk is? En is het eigenlijk niet gênant dat politieke partijen het als een summum van democratie vinden dat ze vooraf niet aangeven met wie ze na de verkiezingen gaan regeren. Eerst moet de kiezer spreken en dan gaan wij pas aan de slag zeggen zij.  Met als resultaat dat we de laatste twee keer een regering kregen die vooraf door minder dan 10% van de Nederlanders werd gewenst. Met o.a. als gevolg een regering die eigenlijk van niemand is, behalve van de volksvertegenwoordigers van de drie deelnemende partijen. De aanhang van die partijen neemt gedurende de looptijd van het kabinet af, waardoor er nog meer spanning binnen de coalitie ontstaat en de slagkracht nog verder afneemt. En tegen de kiezers wordt gezegd; “U hebt ons toen een mandaat gegeven en bij de volgende verkiezingen kunt u weer zeggen wat u ervan vindt”. Volgens www.stemmentracker.nl heeft de Tweede Kamer in 2009 bij 27 belangrijke stemmingen in meer dan de helft van de gevallen een andere keuze in meerderheid gemaakt dan de meerderheid van de Nederlanders gedaan zouden hebben.

En heeft men er dan wat van geleerd? Nee hoor, bij de volgende verkiezingen speelt men exact hetzelfde spel. En als dan de uitslag, zoals nu te verwachten valt, het nog moeilijker maakt een nieuwe regering te vormen dan wordt er ongetwijfeld gezegd, zoals in het verleden al vaker is gebeurd “de kiezer zadelt ons wel met een fors probleem op”.

Welke politicus of partij springt over de eigen schaduw heen en erkent dat het probleem binnen de politiek zelf zit? En dat zowel onze politieke partijen als ons politiek stelsel niet meer aansluiten bij de samenleving van vandaag en morgen. Een samenleving die een slagvaardig en professioneel bestuur nodig heeft die breed gedragen wordt door de bevolking. En een bestuur dat niet vooral met elkaar bezig is en niet alleen zelf steeds verder in het moeras zakt, maar daarbij ook het land en de burgers meetrekt.   

Wellicht zijn we nu al in de fase aanbeland dat de uitslaande veenbrand niet meer te blussen is. Maar het kan ook zijn dat men toch nog een surrogaatoplossing vindt, waardoor het lijkt alsof de veenbrand onder controle is. Maar als men die tijd niet gebruikt om fundamentele oplossingen te vinden voor de problematiek slaat die veenbrand wederom naar buiten en zal zeker niet meer te blussen zijn. En kan ergens in de nabije toekomst De Volkskrant, maar dan op Tabloid formaat, haar hele krant besteden om in feite de wanhoop van de politieke elite te etaleren.

De opnamen in 2004 waren drie weken na de moord op Van Gogh. Wilders was drie maanden ervoor uit de VVD gezet/gestapt. Het nieuwe kabinet zat een half jaar.

Na de opnamen van het programma heb ik de DVD gekregen met het complete gesprek (van ongeveer 1 uur) wat ik in 2004 heb gevoerd. Het is heel jammer dat de programmamakers die hele tape niet via internet beschikbaar stellen. (Ik heb gevraagd of ik dat dan zelf mocht doen, maar de rechthebber -NPS- weiger dat om de een of andere reden).

Zowel in 2004 als in 2009 gaf ik aan dat ik denk dat ik het qua hoofdlijnen op de diverse terreinen die we besproken hebben wel ongeveer goed zal hebben, maar dat op de detailinvulling er natuurlijk veel niet uitgekomen zal zijn. En ik denk dat als je de uitzending gezien hebt je wel ongeveer die indruk zal hebben. Daarbij is het ook zo dat bepaalde voorspellingen uit 2004 in 2009 niet uitgekomen zijn, maar de kans zeker aanwezig is dat het in de toekomst nog wel uitkomt, maar blijkbaar de periode van 5 jaar tekort was. Zo maak ik me nog steeds ongerust voor een terroristische aanval met een vuile bom. Tegelijkertijd kan je ook vaststellen dat het moment waarop je zoiets gevraagd wordt ook invloed heeft op je verwachtingen. Niet alleen worden de vragen van Jeroen voor een deel bepaald door de gebeurtenissen van dat moment, maar ook je antwoorden worden daar voor een deel door bepaald. Als het gesprek niet eind november 2004 had plaatsgevonden, maar eind oktober 2004 -dus voorafgaade aan de moord op van Gogh- was dat gesprek toch enigszins anders. (Zo hebben we in 2004 vrij weinig over technologie gesproken en de gevolgen daarvan. Was -zeker voor mij- toch een interessant onderwerp. Bedenk dat op dat moment YouTube nog niet bestond, noch Facebook en Twitter).

Bij mijn lezingen geef ik vaak het volgende voorbeeld. In 1910 was er iemand die voorspelde dat in 2000 iedereen over een vliegtuigje zou beschikken en daarmee overal naar toe kon gaan. Nu zou je kunnen zeggen dat die voorspelling letterlijk gezien niet is uitgekomen. Maar functioneel gezien wel. Als je wilt ben je snel op een vliegveld en kan je in een vliegtuig zitten en naar vrijwel iedere plek op aarde vliegen.

Zo kan het gebeuren met veel voorspellingen. De kans dat ze letterlijk uitkomen is vaak klein, maar als je op een wat hoger abstractieniveau blijft zitten dan is de kans wel groot. Als je op technologie gebied naar de toekomst kijkt dan zijn een aantal belangrijke trends te zien. We zullen altijd en overal online zijn. Alles komt online (apparaten en voorwerpen). Je hebt er geen computer of telefoon meer voor nodig, althans niet in een zichtbare vorm. En alles zal mt alles gecombineerd kunnen worden. Maar hoe zich dat nu feitelijk zal aandienen weet ik niet. Wel zal het zo zijn dat je op elke plek waar je bent alle informatie hebt die je op dat moment nodig hebt, gezien vanuit jouw persoonlijke insteek. Zo denk ik dat dit filmpje een goede indruk geeft van welke richting we uitgaan. Maar niet omdat het apparaat precies op die manier er over een tijdje zal zijn. Maar wel dat de functionaliteiten die dit apparaat laat zien in de niet zo verre toekomst beschikbaar zullen zijn (en waarschijnlijk ook nog andere die erop lijken, maar we nu niet eens kunnen bedenken).

En vind je het leuk om “15 jaar later” mee te maken. Lees dan mijn boek uit 1995 over de door mij verwachte opkomst van internet.  Op dat moment waren er in Nederland minder dan 100.000 internetgebruikers.

Ik denk dat tussen 2010 en 2020 de politieke structuren in de Westerse democratieen veranderingen gaan doormaken. Onze inrichting van onze maatschappij en een volledig achterhaald systeem dat de naam democratie eigenlijk niet zou mogen hebben, sluit steeds minder aan bij de ontwikkeling van die samenleving. De top-down structuur van het systeem blijkt een steeds grotere kloof teweeg te brengen tussen de overheid en de burgers, hetgeen tot steeds grotere verschuivingen zal leiden bij verkiezingen en -mede daardoor- tot een steeds zwakker bestuur. Het systeem in Nederland is uit het lood geslagen en de kans dat het zonder ingrijpende veranderingen weer in het lood kan worden gezet is klein. 

Het gebrek aan professionaliteit (en helaas ook met regelmaat het gebrek aan integriteit) van het systeem komt voor de massa vaak pas naar voren als men onderzoekscommissies benoemd bij grote incidenten. Zoals onlangs weer bij de Amsterdamse N-Z lijn, maar zo kan je een rijtje noemen van de laatste 15 jaar. Overheden die facades hebben opgehouden waardoor je als burger zou moeten denken dat ze bij hun besluiten weten wat ze doen en bij de uitvoering van de werkzaamheden een bepaalde kwaliteit in acht houden.

Helaas is het zo dat dit gebrek aan professionaliteit (en integriteit, waarbij men vaak probeert de eigen fouten en gebreken met man en macht verborgen te houden) op veel meer plekken van de overheid en op veel meer momenten dan waar we die onderzoekscommissies voor hebben, voorkomen.  Zo weet ik uit het bestuderen van de dossiers dat al die wanstaltige fouten die gemaakt zijn bij de Schiedammer Parkmoord (en die we alleen kennen dankzij de bekentenis van de echte dader en de onderzoekscommissie die daarna is begonnen) veel vaker voorkomen bij het werk van het OM, politie en NFI. Werk dat niet alleen ervoor zorgt dat er onschuldigen jarenlang vast zitten, maar ook -en minstens net zo erg-  nog veel meer daders niet gepakt/veroordeeld zijn. Maar wat wil je als de baas van het OM (Harm Brouwer) schaamteloos voor de media staat te liegen (ik heb daarover in de uitzending gesproken en heb dat o.a. in mijn pleidooi bij de rechtbank in de strafzaak wegens smaad die tegen mij gevoerd is, verteld en volledig onderbouwd. Ben je in die pleidooi geinteresseerd dan moet je me even een mail sturen: maurice@dehond.nl).

Als men krampachtig probeert de fouten onder de pet te houden dan weten we in ieder geval dat men die fouten blijft maken en ook niet bereid is zelf lering te trekken van hetgeen men fout doet. (Zo ben ik in september door een journalist benaderd voor een artikel in het blad Opportuun mee te werken aan een artikel in de serie BuitenOm. Waar buitenstaanders hun mening geven over het OM.  Ik heb een uitgebreid gesprek met hem gevoerd en verteld wat er volgens mij aan schortte. Het uitgewerkte artikel van dat interview heb ik nooit gezien, maar kreeg wel een melding van iemand van het OM dat het een fout was dat men mij had geinterviewd, maar dat het artikel niet geplaatst zou worden!)

Leuk vond ik zelf het gesprek met Jeroen ten aanzien van technologie en zijn dedain over Twitter. Wat mij vaak opvalt is dat over nieuwe technologie (en dat was ook al mijn ervaring bij de opkomst van de PC aan het begin van de jaren 80 en internet rondom 1995) mensen vaak een afwijzende mening hebben zonder dat ze er eerst goed mee kennis hebben gemaakt. In 1985 was er een discussie op de televisie van schrijvers over de PC. Allemaal spraken zij hun afschuw uit over het werken met een PC, ipv met een pen of schrijfmachine. Je kon meteen zien, volgens hen, als iemand met de PC een boek had geschreven en zelf zouden ze er nooit mee werken…….  En ook weet ik nog goed hoe afwijzend de reclamewereld aan het eind van de 80er jaren reageerden op de Mac……..

Het gaat mij er nooit om dat mensen de nieuwe technologie MOETEN gebruiken. Dat is vanzelfsprekend hun eigen keuze. Maar wat mij altijd irriteert is als mensen met betrekking tot technologische ontwikkelingen waarbij je ziet dat velen het al aan het gebruiken zijn, hun oordeel klaar hebben, zonder dat ze zelf enige tijd en energie hebben besteed om er echt mee kennis te maken. En zeker mensen die in verantwoordelijke posities zitten (in bedrijf, politiek of media) kunnen daarmee dan fouten maken, omdat ze uit onwetendheid de verkeerde beslissingen nemen. Zo zeg ik altijd dat als Wim Kok in de jaren negentig wel zelf een enthousiaste PC- en internetgebruiker was geweest hij niet verantwoordelijk was geweest voor de aanleg van de Betuwelijn, maar voor een glasvezelnet naar ieder huis en kantoor in Nederland, zodat we al van het begin van deze eeuw een grote voorsprong hadden gehad op de rest van de wereld ipv miljarden en miljarden besteed te hebben aan iets wat voor de economie van Nederland veel minder rendement geeft.

Een ding weet ik zeker. De komende 5 jaar zal er (nog) meer veranderen dan de afgelopen 5 jaar en ik ben bang dat we daar slecht op voorbereid zijn. Als er veel verandert ontstaan er veel kansen. En als je die kansen niet ziet zijn er alleen maar bedreigingen!

P.S. Ik vraag jullie aandacht voor deze oproep die ik per mail ontving. Ik weet helaas hoe jong je al als vrouw borstkanker kan krijgen en wat het voor gevolgen heeft:

Bianca Bolleurs heeft 6 november een petitite geopend met het verzoek het bevolkingsonderzoek naar borstkanker te vervroegen naar 30-jarige leeftijd (leeftijd waarop bevolkingsonderzoek voor baarmoederhalskanker plaats vindt).
Borstonderzoek wordt pas vanaf 50-jarige leeftijd standaard bij iedere Nederlandse vrouw uitgevoerd. Dit is veel te laat, omdat borstkanker helaas ook steeds vaker wordt vastgesteld bij vrouwen jonger dan 50 jaar.

De petitie is ondertekenbaar, hij zal worden ingediend in maart 2010, tot die tijd is het belangrijk dat er zoveel mogelijk handtekeningen worden verzameld.

Dit is de link:
http://borstkankeronderzoek.petities.nl

Bij onderzoek probeer je o.a. een relatie te zoeken tussen twee variabelen. Bij voorbeeld dat ouderen positiever zijn over de EU dan jongeren. Of dat kiezers van het CDA positiever denken over Balkenende dan kiezers van de SP.

Soms zijn die relaties sterk en soms die relaties zwak of nihil. Maar als die relatie er is (zelfs als die sterk is) dan hoeft er geen oorzakelijk verband te zijn. Bij de twee voorbeelden hierboven lijkt dat oorzakelijk verband wel. Maar er is een makkelijk voorbeeld te geven waar het meteen duidelijk is dat er geen sprake is van een oorzakelijk verband.  In Denemarken is vastgesteld dat in regio’s waar veel ooievaren leefden het geboortecijfer hoger was. Het is duidelijk dat de conclusie niet is dat baby’s blijkbaar inderdaad door de ooievaar wordt gebracht.

Zoiets heet een schijncorrelatie. Twee variabelen die een relatie hebben (correlatie) maar die allebei een relatie hebben met een derde variabele. In Denemarken was dat de urbanisatiegraad. Op het platteland waren meer ooievaars en werden meer kinderen geboren.

Met regelmaat zie je dat mensen zich niet realiseren dat er sprake kan zijn van schijncorrelaties of dat gemakshalve vergeten. Maarten van Rossum deed dat onlangs bij De Wereld Draait Door met dank aan het Sociaal Cultureel Planbureau.

Eind oktober kwam het rapport uit “Crisis in aantocht?” . Het was gebaseerd op het kwartaalonderzoek Continu Onderzoek Burgerperspectieven. In de persaandacht  werd o.a. gesteld dat ontevreden burgers slecht geïnformeerd waren.  Hier zie je dat o.a. terug.  Beginzin van dat artikel is “Ontevreden burgers blijken vaak geen goed beeld te hebben van de politiek. Vaak is hun onvrede gestoeld op een combinatie van verhalen over politici en feiten.”

 Deze informatie werd door Maarten van Rossum gebruikt om bij Matthijs van Nieuwkerk te stellen dat  “hoe slechter men geïnformeerd is hoe bozer de burger is” (vanaf 9.20 bij deze aflevering in Uitzending Gemist)   Nu is die relatie in dat onderzoek al lang niet zo hard als Maarten ons deed geloven, maar het was wel duidelijk dat hij een duidelijk oorzakelijk verband zag. “Als je beter geïnformeerd wordt dan zal je minder boos zijn”  was zijn onderliggende aanname.

Maar deze relatie is ook een goed voorbeeld van een schijncorrelatie. Er is helemaal niet aangetoond dat er een oorzakelijk verband is tussen deze twee variabele. Zowel hij als in de rest van de publiciteit over dit gedeelte van het onderzoek van het SCP ging voorbij aan de onderliggende variabele die samenhangt met “het geïnformeerd zijn”  en “de mate van boosheid”, namelijk de factor  “opleidingsniveau”. (“Mate van boosheid” is trouwens ook een nogal partijdige benaming van het feit dat het mensen waren die ontevredener waren over de politiek en de situatie in Nederland dan het gemiddeld.)

Inderdaad zijn er onder de mensen die PVV stemmen  gemiddeld meer mensen met een lagere opleiding (alhoewel het verschil met Nederland, zeker als je rekening houdt met de factor leeftijd, niet zo groot is als vaak gedaan wordt).  En mensen met een lagere opleiding zijn niet alleen gemiddeld economisch kwetsbaarder dan mensen met een hoge opleiding, ook wonen ze gemiddeld meer in buurten waar het percentage allochtonen (beduidend) hoger is dan in de gebieden waar mensen met een hoge opleiding wonen. Dus hun hogere mate van ontevredenheid over de politiek en de situatie in Nederland kan dus samenhangen met  de verschillen in feitelijke ervaringen met politiek en de situatie in Nederland.

En dat ze gemiddeld slechter geïnformeerd zijn kan dus ook samenhangen met het opleidingsniveau, waardoor die groep minder vaak het NRC-Handelsblad of De Volkskrant  leest dan “ons soort –goed geinformeerde- mensen” als Maarten van Rossum.  

Het  is dan ook een waandenkbeeld dat als je mensen maar  beter informeert  ze minder ontevreden worden (of minder boos om de terminologie van Van Rossum te volgen).  Ontevredenheid komt vooral doordat mensen het gevoel hebben dat ze geen invloed hebben op hun eigen omstandigheden. En dat gaat over in boosheid als mensen de wel invloed hebben op hun eigen omstandigheden, zoals Maarten van Rossum,  niet alleen laten zien dat ze jouw problematiek niet zien of bagatelliseren, maar je deep down ook nog verachten.

Pas als je laat zien dat je mensen serieus neemt, ook als ze slecht geïnformeerd blijken te zijn, ze helpt wel controle over hun eigen omstandigheden te krijgen, en urgente problemen mee oplost schep je een basis waarbij de mensen minder ontevreden worden over de politiek en Nederland. En misschien nemen ze dan en passent ook kennis van de “juiste informatie “.   

(Ik ga gemakshalve even voorbij aan de vraag wat “juiste informatie” is.  Vaak blijkt dat ook een subjectieve weergave te zijn van de werkelijkheid of persoonlijke verwachtingen over de gevolgen van bepaalde maatregelen.  Bij de huidige discussies rondom de Mexicaanse Griep zien we ook goed welke verschillen in interpretaties er zijn van bepaalde feiten, cijfers en gebeurtenissen.)

Ik was aanwezig bij het congres op een steenworp van het Binnenhof. Paul Dekker van het SCP gaf een goede inleiding over het rapport en het onderzoek. Het rapport over der derde kwartaal van dit jaar kwam ook uit. Directeur Paul Schnabel was de dagvoorzitter en hoewel ik regelmatig moeite heb met zijn insteek (zie mijn essay), vind ik het altijd een charmante en erudiete man, waar ik graag naar luister.

Ik had het gevoel dat een belangrijk deel van de aanwezigen  niet graag de boodschap hoort, die de burgers in steeds duidelijker mate via dit onderzoek communiceren. Een grote onvrede over de politiek.  Met name heeft men vaak als reactie dat het dan vooral aan die burgers zelf ligt. In ieder geval heb je niet de indruk dat de politici de risico’s die zij en het systeem lopen goed onderkennen of men is niet in staat de aanpak echt te wijzigen (beide even erg).

Er waren een aantal aanwezigen in de zaal die door hun vragen/opmerkingen lieten zien dat men zich wel ernstig zorgen maakte over de ontstane situatie en toekomst en de schuld niet primair bij de burgers zelf legden. Met name Tom van Dijk, die ook een essay had geschreven in het boek, vond ik erg goed. Ook hij baseerde zich op zijn onderzoeken en kwam tot vergelijkbare conclusies.

Dit is de link naar de publicatie zelf.

En dit is mijn essay:  Essay MdH in SCP publicatie “Crisis in aantocht”.

Ik vond dat al gek, maar nu ik een persbericht van SIN gelezen heb (een organisatie die opkomt voor de belangen van patienten waarbij door de medici (grote) fouten zijn gemaakt), begrijp ik pas hoe ook deze keer weer het Old Boys Network met elkaar gezorgd heeft dat een groot deel van de werkelijkheid aan het oog wordt onttrokken.  Er geen transparantie is, op basis waarvan bekeken kan worden hoe de verantwoordelijkheiden lagen en wie daar nu al dan niet de consequenties uit zou moeten trekken.

En ook de nabestaanden zijn daarbij weer in de kou blijven staan.

Hier volgt het belangrijkste gedeelte uit het persbericht met de titel “Commissie Scheperziekenhuis was noch extern, noch onafhankelijk”:

“De onderzoekscommissie inzake de maagoperaties in het Scheperziekenhuis mocht uitsluitend de conclusies van het rapport publiceren en andere belangrijke gedeeltes niet. Het scheidsgerecht gezondheidszorg, een interne instelling zonder externe bevoegdheid, sprak het verbod tot volledige publicatie uit.

Er is wederom sprake van zelfregulatie door de medische sector. Het scheidsgerecht en de commissie zijn NIET extern en NIET onafhankelijk.
1. Dit is een intern juridisch college dat is ingesteld door de verschillende beroepsgroepen in de gezondheidszorg zoals artsen, apothekers, zie www.scheidsgerechtgezondheidszorg.nl
2. Er is sprake van arbitrage of bindend advies.
3. De behandeling van de zaak is niet openbaar.
4. De arbiters worden benoemd door de medische beroepsverenigingen en door het bestuur van de stichting scheidsgerecht, ook bestaande uit medici cq paramedici.
5. de Raad van Bestuur en de commissie onder voorzitter maagchirurg J W Greve  gingen akkoord  met beoordeling door dit scheidsgerecht.
6. De nabestaanden van slachtoffers en patiënten van Dr. Reijnen zijn volledig genegeerd bij deze interne procedure van medici.

Let op:
Het volledige rapport is wel in handen van de Raad van Bestuur van het Scheperziekenhuis en in handen van de Inspectie Gezondheidszorg.
De nabestaanden van de overleden patiënten en de slachtoffers van dr Nick Reijnen krijgen het rapport niet en worden ten onrechte door het ziekenhuis met zijn zelf ingestelde niet externe commissie buiten spel gezet.

De nabestaanden en slachtoffers hebben nooit toestemming voor inschakeling van dit scheidsgerecht gegeven.

Er dient juridisch onderzoek plaats te vinden of het ziekenhuis: de directie, Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht hun verplichtingen naar de patiënten cq nabestaanden geschonden hebben met name omtrent het instellen van een niet-onafhankelijke onderzoekscommissie.
Het weigeren van informatie aan patiënten is in strijd met fundamentele beginselen van behoorlijk bestuur. ”

Uit de media zou je kunnen opmaken dat de specialist via de rechter gedaan had gekregen dat het rapport geheim gehouden moest worden. Kijk ook maar naar dit artikel. Maar in werkelijkheid was het anders.

Dat een belangrijk deel van het rapport geheim is gehouden was omdat de commissie van medici die het onderzoek heeft gedaan zich onderworpen heeft aan een uitspraak van een andere commissie van medici over die openbaarheid.  Zij hadden, samen met het bestuur van het ziekenhuis, een commissie kunnen instellen die zich helemaal niet diende te onderwerpen aan dat scheidsgericht (zonder beroepsmogelijkheid!). En als dat dan zonder een medisch specialist had moeten gebeuren, dan had dat maar gemoeten. Maar men heeft zich als het ware vrijwillig in een situatie gebracht dat men “gedwongen was het rapport geheim te houden”…..

Het patroon is zo herkenbaar. En ondanks het feit dat diverse media uitvoerig aandacht gaven aan dit onderwerp en ook zowel de voorzitter van de commissie als de voorzitter van de Raad van Bestuur van het Streekziekenhuis hebben ondervraagd heeft niemand blijkbaar de vraag gesteld “hoe kan het dat u zich in de positie heeft gebracht dat de onderzochte chirurg ervoor kon zorgen dat grote delen van het rapport noch openbaar werden, noch ter kennis zijn gekomen van de nabestaanden van de patienten?

Lees eens wat het AD hierover schreef:  Alsof de maagchirurg via een kort geding had gedaan gekregen dat het rapport geheim moest gehouden worden.

Gebrek aan zelfcorrigerend vermogen. Dat is een ziekte waar de medische stand in Nederland, alsmede de hele justitiele keten (politie, OM, NFI en rechters) zeer aan lijdt. En waardoor dit soort ernstige fouten in Nederland in grote mate zullen blijven bestaan, zoals ook onlangs een onderzoek van mij heeft uitgewezen.

N.B. Datzelfde gebrek aan zelfcorrigerend vermogen zorgde er ook vandaag voor dat bij een grote rechtszaak het OM niet ontvankelijk is verklaard, omdat men zich bij het onderzoek op een aantal belangrijke punten niet gehouden heeft aan de wettelijke voorschriften. Lees o.a. dit artikel hierover in De Telegraaf.

12 jaar lang (!) heeft een neuroloog vanuit het ziekenhuis kunnen huishouden onder zijn patienten. Vanuit een combinatie van zijn verslaving en persoonlijkheidsstructuur heeft hij ongeveer elke regel overtreden die geldt voor een medisch specialist. Vele patienten gezegd dat ze een veel ergere ziekte hadden dan ze hadden. Zware medicijnen uitgeschreven die ze niet nodig hadden. Ze -zonder hun medeweten- laten meedoen aan medische experimenten, etc. etc.

De commissie Lemstra trekt harde conclusies, maar als je de informatie leest die vanuit betrokkenen de afgelopen jaren op internet is verschenen dan is dat rapport nog zelfs het topje van de ijsberg. Dit blog besteed al een behoorlijke tijd aandacht aan het onderwerp. En dan stel je vast dat zowel het ziekenhuis als de IGZ (Inspectie voor de Volksgezondheid) in de afgelopen twee jaar hebben gelogen over datgene wat toen al over deze neuroloog naar buiten was gekomen. Zo wist men veel meer over deze zaak dan men toen aan de media vertelde, nadat de affaire naar buiten was gekomen (dankzij patienten!).

Wat heel herkenbaar is nu het rapport naar buiten is gekomen is het volgende:

- Zowel zijn collega’s en de leiding van het ziekenhuis wisten al jarenlang wat de problemen waren. Maar ook de toezichthoudende instantie was op de hoogte. Desondanks heeft hij gewoon jarenlang zijn gang kunnen gaan.

-  Men heeft zowel gedurende de jaren dat hij actief in Twente was als nadat hij weg was heeft men er veel aan gedaan om te zorgen dat de buitenwereld er niets van zou horen. Een ex-patient is daar zelfs geld voor betaald.

-   Nu dit rapport bekend is geworden en duidelijk is hoezeer zowel de collega’s en leiding van het ziekenhuis heeft gefaald alsmede de Inspectie (met de huidige directeur van het ziekenhuis als toenmalige baas) heeft dat geen enkele persoonlijke consequenties.

Dit is zo herkenbaar voor de Nederlandse bestuurscultuur. Vergelijk het maar eens met het rapport over de Schiedammer Parkmoord. Een opeenstapeling van fouten. Personen die beseften dat er wat ernstig mis was hielden dat intern en lieten toe dat iemand onschuldig voor heel lang in de gevangenis verdween. En na het uitkomen van het rapport heeft het geen enkel gevolg gehad voor de betrokken personen. De twee sleutelfiguren van het OM zijn inmiddels rechter geworden…..

Tegelijkertijd is het ook zo dat blijkbaar de media in Nederland een heel passieve rol spelen. Je zou denken/hopen dat iets wat zo langdurig zo fout gaat toch eerder bij de media terecht komt en via publiciteit tot snelle veranderingen zal leiden.  Maar die media zijn wat dat betreft behoorlijk passief. Er is blijkbaar te weinig tijd om mensen langdurig en diepgaand op het onderwerp te zetten. Rondom het verschijnen van dit rapport is er natuurlijk wel ruime media-aandacht, maar ook wat dat betreft zal dat over enkele dagen vrijwel volledig over zijn.

Zoals de titel van het rapport terecht aangaf. Waar was de patient in dat geheel?

Bestuurlijk onvermogen die ervoor zorgt dat de eigen positie en autoriteit blijft bestaan ten koste van de patient, de burger, de verdachte, etc.

N.B.  Grappig is dat de aanhef van de site van de Inspectie van de Volksgezondheid luidt “Voor gerechtvaardigd vertrouwen in verantwoorde zorg” . Lijkt een beetje op de titel van het jaarverslag 2006 van het NFI “Kwaliteit in deskundigheid”.  Als je het zelf maar hard genoeg roept dan ga je er ook nog in geloven…..

Zijn analyses komen overeen met die van mij. De oplossingsrichting lijkt ook op die ik in 2003 omschreef in mijn artikel “Het huis van Thorbecke staat op instorten”.

Ook de dubieuze rol van de oude media bij dit slechte functioneren van onze politieke structuur onderschrijf ik volkomen. De conservatieve neiging van onze politieke structuur wordt mede in de hand gewerkt door de wijze waarop de media zich opstellen. (Helemaal wars van vernieuwing).

Helaas is het zo dat juist het systeem zelf zoals het nu opereert ervoor zorgt dat de vernieuwingen niet van binnenuit zullen plaatsvinden. Men wil noch onderkennen hoezeer men zelf een onderdeel is van het probleem, noch wil men op welke manier dan ook macht afgeven.

De veranderingen in de richting van wat in ‘t Veld beweert en ik zullen niet vrijwliig gaan, maar via een zeer problematische periode. De kruik gaat net zo lang te water tot hij barst, maar dat houdt nog niet in dat vervolgens de nieuwe verbeterde situatie er snel komt.

Teveel mensen op cruciale plaatsen in onze samenleving (zowel bij de overheid als daaraan gerelateerd) maken deel uit van de bestaande machtsstructuur (behoren tot die weinigen die nog lid zijn van die politieke partij) en zij hebben belang de situatie zo lang mogelijk te laten zoals deze is. En ook bij de nieuwe politieke partijen merk je dat zij zodra zij een grote aanhang hebben niet bezig zijn met die vernieuwingsslag, maar zich conformeren aan het bestaande systeem. D66 is daar een goed voorbeeld van. Heeft sinds haar oprichting in 1966 bijna 20 jaar in de regering gezeten. Maar niets van hun streven veranderingen te realiseren in onze politieke cultuur hebben zij kunnen realiseren, laat staan officiele bestuurlijke vernieuwingen.

De gevolgen van datgene wat In ‘t Veld constateert over onze bestuurscultuur en het niet benutten van de kennis, betrokkenheid en know-how van burgers zijn groot. Zo is er geen enkele visie op Nederland in de toekomst, Nederland in een sterk veranderende en nieuwe wereld. En die breekt ons uiteindelijk zowel economisch als sociaal op.